COMPTES-RENDUS

*). OBSERVATION 

Patient de XXX ans.
Chute mécanique avec traumatisme de la cheville GAUCHE DROITE.
Le bilan lésionnel clinico-radiologique retrouve
- une fracture isolée de la malléole INTERNE EXTERNE, non déplacée.
- une fracture bimalléolaire de cheville, non déplacée.
- une fracture - luxation bimalléolaire de cheville, réduite en position anatomique.
Il n’existe pas de complication vasculo-nerveuse ni de souffrance cutanée.
Conduite à tenir :
Au vu de la radiographie, il est pertinent de proposer un traitement orthopédique.
Botte plâtrée pour une durée de 6 semaines.
Consultation avec radiographie à J7, J14, J21, J45.
Appui interdit, béquilles, anticoagulation préventive.
Ablation du plâtre à 6 semaines, en fonction de la radiographie.
Début de la kinésithérapie à 6 semaines.
La balance bénéfice-risque du traitement orthopédique versus chirurgical a été expliquée, et informations données concernant le risque d'arthrose tibio-talienne séquellaire.
Consignes orales et écrites données de surveillance sous plâtre.

Consignes de surveillance sous plâtre :
- il est normal que les douleurs du membre opéré se réveillent dans les quelques heures après la chirurgie. Si les douleurs deviennent anormalement violentes et ne sont pas calmées par les antalgiques prescrits, consulter aux Urgences les plus proches pour fendre le plâtre.
- surélever le membre immobilisé, les premiers jours, pour réduire l’œdème.
- respecter le temps de séchage, soit 48h, avant d’exercer toute sollicitation mécanique ou d’écrire sur le plâtre. Ceci ne s’applique pas si le plâtre est en résine.
- ne pas mouiller ou immerger le plâtre, ce qui le fragiliserait.
- ne pas introduire de corps étranger sous le plâtre notamment ne pas gratter.
- mobiliser les articulations laissées libres.
- pas de conduite automobile avec un plâtre.

*). ORDONNANCES DE SORTIE

Pharmacie :
ANTALGIQUES :
Commencez par prendre :
- PARACETAMOL 1 gramme toutes les 8h (3 fois par jour); maximum 4g par jour. Pendant 6 semaines.
Si vous avez encore mal, vous pouvez prendre en plus :
- NEFOPAM PO 20 mg 1 ampoule toutes les 6h si douleurs intenses. Pendant 6 semaines.
Si vous avez encore très mal, vous pouvez prendre en plus :
- TRAMADOL LP 100 mg matin et soir. Attention les médicaments à base de Tramadol peuvent être mal supportés (nausée, malaise, fatigue), si c’est le cas, arrêtez le. Pendant 6 semaines.

ANTICOAGULANTS : 
- ENOXAPARINE 0.4 ml/J en SC jusqu’à appui complet avec déroulé du pas.
OU
- TINZAPARINE 4’500 UI/J en SC jusqu’à appui complet avec déroulé du pas.
- Une paire de cannes axillaires

Infirmière :
- Faire faire une injection par jour d’ENOXAPARINE 0.4 mL en SC par un(e) infirmier(ère) diplômé(e) d’état, à domicile, jusqu’à appui complet avec déroulé du pas. Si nécessaire dimanches et jours fériés.
OU
- Faire faire une injection par jour de TINZAPARINE 4'500 UI en SC par un(e) infirmier(ère) diplômé(e) d’état, à domicile, jusqu’à appui complet avec déroulé du pas. Si nécessaire dimanches et jours fériés.
- Faire prélever une prise de sang au domicile : faire doser les plaquettes à l’instauration du traitement anticoagulant, puis à faire régulièrement au cours du traitement anticoagulant (1 fois par semaine pendant les 2 premières semaines, puis une fois toutes les deux semaines pendant le reste du traitement). SAUF dimanches et jours fériés.

Laboratoire :
Faire doser les Plaquettes à l’instauration du traitement anticoagulant, puis à faire régulièrement au cours du traitement (1 fois par semaine pendant les 2 premières semaines). Adresser les résultats à votre médecin traitant.

Imagerie :
RADIOGRAPHIES DE LA CHEVILLE GAUCHE DROITE F + P
A faire avant votre prochaine consultation.

*). CONSULTATIONS DE SUIVI

Suivi d'un traumatisme de la cheville GAUCHE DROITE, avec  
- fracture isolée de la malléole INTERNE EXTERNE, non déplacée.
- fracture bimalléolaire de cheville.
- fracture- luxation bimalléolaire de cheville.
Plâtre en place, bien toléré, pas de trouble vasculo-nerveux distal, pas de mauvaise odeur.
A la radiographie : pas de déplacement secondaire, consolidation en cours. 
Les consignes de surveillance sous plâtre sont ré-expliquées.
Nouvelle consultation dans une semaine avec radiographie de contrôle. 

Kinésithérapie :
Faire une rééducation douce de la cheville GAUCHE DROITE pour fracture immobilisée pendant 6 semaines par botte plâtrée.
- Aide à la marche
- Récupération des amplitudes articulaires et de la force musculaire
- Mobilisation précoce pour récupération de la mobilité et prévention de la raideur
- Renforcement des éverseurs de cheville
- Lutte contre l’enraidissement
- Travail proprioceptif et renforcement de l'équilibre
Nombre de séances laissé à l’appréciation du kinésithérapeute.
En vous remerciant.

TRAITEMENT ORTHOPEDIQUE

*). OBSERVATION 

Patient de XXX ans.
Chute mécanique avec traumatisme de la cheville GAUCHE DROITE.
Le bilan lésionnel clinico-radiologique retrouve
- une fracture isolée de la malléole INTERNE EXTERNE, déplacée.
- une fracture bimalléolaire de cheville, déplacée.
- une fracture - luxation bimalléolaire de cheville.
Il n’existe pas de complication vasculo-nerveuse ni de souffrance cutanée.
Conduite à tenir :
Au vu de la radiographie, indication à un traitement chirurgical par réduction-ostéosynthèse. 
Informations données sur les bénéfices et risques de la chirurgie. 
Hospitalisation en Orthopédie pour suite de la prise en charge.

*). COMPTE-RENDU OPÉRATOIRE

TITRE DE L'INTERVENTION
- Réduction - Ostéosynthèse à ciel ouvert d’une fracture de la malléole INTERNE EXTERNE de cheville GAUCHE DROITE
- Réduction - Ostéosynthèse à ciel ouvert d’une fracture bimalléolaire de cheville GAUCHE DROITE
- Réduction - Ostéosynthèse à ciel ouvert d’une fracture - luxation bimalléolaire de cheville GAUCHE DROITE

Matériel :
- Plaque VariAx (STRYKER) Fibula distale (visserie 3.5 mm, empreinte de vis étoilée)
- Vis Asnis (STRYKER) (visserie cannulée, empreinte de vis hexagonale) avec rondelle.

ANESTHÉSIE, POSITION OPÉRATOIRE
Anesthésie générale
Décubitus dorsal.
Garrot à la racine du membre gonflé à XXX mmHg pendant XXX minutes.
Scopie en salle.

GESTES EFFECTUÉS
Check-list de sécurité selon l’HAS validée en début d’intervention.
Détersion puis champage du membre dans les règles d’asepsie.

1er temps : Réduction - ostéosynthèse de la fibula par abord externe
Incision en regard de la malléole externe.
Dissection soigneuse jusqu'au foyer de fracture, respect des fibulaires.
Individualisation des piges de réduction, lavage abondant au sérum physiologique.
Réduction de la fracture à l'aide de daviers.
Ostéosynthèse par vis antéro-postérieure en compression.
Mise en place d’une plaque de fibula distale.

2ème temps : Réduction - ostéosynthèse du tibia distal par abord interne
Incision en regard de la malléole interne.
Dissection soigneuse jusqu'au foyer de fracture.
Individualisation des piges de réduction, lavage abondant au sérum physiologique.
Réduction de la fracture à l'aide de daviers.
Fixation par vis avec rondelle.

3ème temps : réduction - ostéosynthèse du fragment postérieur de Volkmann par vis en rappel antéro-postérieure.
Moucheture cutanée sus-articulaire tibiale.
Méchage antéro-postérieur en regard du fragment.
Mise en place d'une vis de rappel diamètre 3.5 mm.
Réduction du fragment marginal postérieur.

3ème temps : réduction - ostéosynthèse du fragment postérieur de Volkmann par vis postéro-antérieure. 
On passe en postérieur des tendons fibulaires.
Mise en place d'une vis canulée avec rondelle.

4ème temps : réduction du diastasis articulaire et syndesmodèse de cheville
Incision en regard de la malléole externe, 3 cm au-dessus du pli de flexion de la cheville.
Méchage fibulo-tibial dans l'axe inter-malléolaire, sous contrôle scopique.
Insertion d'une vis corticale 4.5 mm.

Contrôle scopique satisfaisant.
Lavage abondant au sérum physiologique.
Fermeture sous-cutanée par des points séparés de fil résorbable, puis cutanée par points séparés de fil non résorbable.
Confection d'une botte plâtrée.

CONSIGNES POST-OPÉRATOIRES
Appui interdit 6 semaines, béquilles, anticoagulation préventive.
Botte plâtrée 6 semaines. 
Consultation dans 6 semaines avec radiographies de contrôle.
Ablation de la botte à 6 semaines en fonction de la radiographie, ablation des fils et début de la kinésithérapie. 
Pas de sport pendant 6 mois.
L'ablation du matériel ne sera fera que si une gêne est ressentie, et pas avant 18 mois.
Consignes orales et écrites données de surveillance sous plâtre.

Consignes de surveillance sous plâtre :
- il est normal que les douleurs du membre opéré se réveillent dans les quelques heures après la chirurgie. Si les douleurs deviennent anormalement violentes et ne sont pas calmées par les antalgiques prescrits, consulter aux Urgences les plus proches pour fendre le plâtre.
- surélever le membre immobilisé, les premiers jours, pour réduire l’œdème.
- respecter le temps de séchage, soit 48h, avant d’exercer toute sollicitation mécanique ou d’écrire sur le plâtre. Ceci ne s’applique pas si le plâtre est en résine.
- ne pas mouiller ou immerger le plâtre, ce qui le fragiliserait.
- ne pas introduire de corps étranger sous le plâtre notamment ne pas gratter.
- mobiliser les articulations laissées libres.
- pas de conduite automobile avec un plâtre.

*). ORDONNANCES DE SORTIE

Pharmacie :
ANTALGIQUES :
Commencez par prendre :
- PARACETAMOL 1 gramme toutes les 8h (3 fois par jour); maximum 4g par jour. Pendant 6 semaines.
Si vous avez encore mal, vous pouvez prendre en plus :
- NEFOPAM PO 20 mg 1 ampoule toutes les 6h si douleurs intenses. Pendant 6 semaines.
Si vous avez encore très mal, vous pouvez prendre en plus :
- TRAMADOL LP 100 mg matin et soir. Attention les médicaments à base de Tramadol peuvent être mal supportés (nausée, malaise, fatigue), si c’est le cas, arrêtez le. Pendant 6 semaines.

ANTICOAGULANTS : 
- ENOXAPARINE 0.4 ml/J en SC jusqu’à appui complet avec déroulé du pas.
OU
- TINZAPARINE 4’500 UI/J en SC jusqu’à appui complet avec déroulé du pas.
- Une paire de cannes axillaires

Infirmière :
- Faire faire une injection par jour d’ENOXAPARINE 0.4 mL en SC par un(e) infirmier(ère) diplômé(e) d’état, à domicile, jusqu’à appui complet avec déroulé du pas. Si nécessaire dimanches et jours fériés.
OU
- Faire faire une injection par jour de TINZAPARINE 4'500 UI en SC par un(e) infirmier(ère) diplômé(e) d’état, à domicile, jusqu’à appui complet avec déroulé du pas. Si nécessaire dimanches et jours fériés.
- Faire prélever une prise de sang au domicile : faire doser les plaquettes à l’instauration du traitement anticoagulant, puis à faire régulièrement au cours du traitement anticoagulant (1 fois par semaine pendant les 2 premières semaines, puis une fois toutes les deux semaines pendant le reste du traitement). SAUF dimanches et jours fériés.

Laboratoire :
Faire doser les Plaquettes à l’instauration du traitement anticoagulant, puis à faire régulièrement au cours du traitement (1 fois par semaine pendant les 2 premières semaines). Adresser les résultats à votre médecin traitant.

Imagerie :
RADIOGRAPHIES DE LA CHEVILLE GAUCHE DROITE F + P
A faire avant votre prochaine consultation.

*). CONSULTATIONS DE SUIVI

Suivi d'un traumatisme de la cheville GAUCHE DROITE, avec traitement chirurgicale d'une 
- fracture isolée de la malléole INTERNE EXTERNE, non déplacée.
- fracture bimalléolaire de cheville.
- fracture- luxation bimalléolaire de cheville.
Consultation à 6 semaine
Plâtre en place, bien toléré, pas de trouble vasculo-nerveux distal, pas de mauvaise odeur.
A la radiographie : pas de déplacement secondaire, consolidation en cours. 
Ablation du plâtre. 
Début de la kinésithérapie et de la reprise de la marche. 
Poursuite de l'anticoagulation préventive jusqu’à appui complet avec déroulé du pas.
Nouvelle consultation dans trois mois avec radiographie de contrôle. 

Kinésithérapie :
Faire une rééducation douce de la cheville GAUCHE DROITE pour fracture immobilisée pendant 6 semaines par botte plâtrée.
- Aide à la marche
- Récupération des amplitudes articulaires et de la force musculaire
- Mobilisation précoce pour récupération de la mobilité et prévention de la raideur
- Renforcement des éverseurs de cheville
- Lutte contre l’enraidissement
- Travail proprioceptif et renforcement de l'équilibre
Nombre de séances laissé à l’appréciation du kinésithérapeute.
En vous remerciant.

TRAITEMENT CHIRURGICAL